Einwilligungserklärung (nach Artikel 7 DS-GVO)

Einwilligungserklärung zur Aufnahme personenbezogener Daten in eine Kundendatei

Ort Datum
Name Vorname Geburtsdatum
Straße, Hausnummer PLZ, Ort
Telefon (freiwillig) Mobil (freiwillig)
E-Mail (freiwillig)  

Der Schutz personenbezogener Daten ist uns ein wichtiges Anliegen. Deshalb werden personenbezogene Daten ausschließlich in Übereinstimmung mit den anwendbaren Rechtsvorschriften zum Schutz personenbezogener Daten und zur Datensicherheit verarbeitet. Wir versichern, dass ihre Daten strengster Geheimhaltung unterliegen.

 

Es gilt unsere Datenschutzerklärung. Diese finden Sie als Aushang in unseren Ladengeschäften oder unter www.datenschutz.frankenapotheken.de. Gerne übergeben wir Ihnen auf Wunsch ein ausgedrucktes Exemplar.


Mit Unterzeichnung dieser Einwilligungserklärung erkläre Ich mich damit einverstanden, dass in meiner Apotheke für mich eine elektronische Kundendatei geführt wird. Dazu werden die oben genannten Daten, sowie Daten zu meinen Erkrankungen, meinen behandelnden Ärzten und meiner Arzneimitteltherapie, die sich aus vorgelegten Verordnungen oder sonstigen Käufen ergeben, sowie ggf. Informationen über die Befreiung von der Zuzahlung erfasst. Meine Daten werden hinsichtlich arzneimittelbezogener Probleme, wie z. B. Wechselwirkungen und Problemen bei der Anwendung, geprüft. Ziel ist es, die Effektivität der Arzneimitteltherapie zu erhöhen und Arzneimittelrisiken zu verringern. Zudem dient die Kundendatei dazu, einen Nachweis über geleistete Aufwendungen zur Vorlage bei meiner Krankenkasse und dem Finanzamt zu erstellen (Zuzahlungsbescheinigung). Ebenso dient die Kundendatei im gegebenen Fall der Ermöglichung des Kaufes auf Rechnung.

Ich bin damit einverstanden, dass die genannten Daten von den Mitarbeitern der Apotheke, welche der Schweigepflicht unterliegen, ausschließlich zu oben beschriebenen Zwecken erhoben, verarbeitet und genutzt werden. Zugriff auf diese Daten haben ausschließlich die Mitarbeiter der Franken-Apotheken (www.frankenapotheken.de). Die Daten werden insbesondere nicht unerlaubt an Dritte weitergegeben, es sei denn, ich stimme dem vorher ausdrücklich zu. Auf eine erlaubte Weitergabe von Daten an Auftragsverarbeiter, welche keine Dritten i. S. d. Art. 4 Nr. 10 DS-GVO darstellen, wird hingewiesen.

Sofern sich mögliche arzneimittelbezogene Probleme auch aufgrund von anderen, nicht von meinem behandelnden Arzt/Zahnarzt verordneten Arzneimitteln ergeben, wird mich meine Apotheke um mein Einverständnis zur Kontaktaufnahme mit meinem behandelnden Arzt/Zahnarzt zur Lösung dieser Probleme bitten und ihn über diese anderweitige Medikation unterrichten. Ich bin damit einverstanden, dass mich meine Apotheke diesbezüglich auch telefonisch/elektronisch/postalisch kontaktieren darf.

Ich bin darüber informiert, dass ich jederzeit kostenfrei Einsicht oder schriftlich Auskunft über meine Daten erhalten und selbst entscheiden kann, welche gegebenenfalls gelöscht werden sollen. Soweit Rechtsvorschriften keine längeren Aufbewahrungspflichten vorsehen, werden meine Daten zwei Jahre nach der letzten Eintragung gelöscht. Die Einwilligung erfolgt freiwillig und kann von mir jederzeit ohne Angabe von Gründen und mit Wirkung für die Zukunft widerrufen werden. In diesem Fall werden meine Daten mit Zugang meiner Widerrufserklärung gelöscht. Ich habe die Datenschutzerklärung, in der ich über meine Rechte nach der Datenschutz-Grundverordnung und dem Datenschutzrecht informiert wurde, zur Kenntnis genommen.

Sollte ich Fragen oder Beschwerden zum Datenschutz in der Apotheke haben, kann ich mich jederzeit an den Verantwortlichen (Franz Raab e. K. bzw. Gabriele Raab e. K. – Kontaktdaten siehe hier) und vertraulich an den Datenschutzbeauftragten (datenschutz@frankenapotheken.de) wenden.

Unterschrift (ggf. gesetzlicher Vertreter) 

Bamberger Str. 27

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Telefon: 09161-876807

info@frankenapotheke-

neustadt.de

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Mo, Di, Do: 08:00 - 19:00

Mi, Fr: 08:00 - 18:30

Sa: 08:30 - 13:00


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91462 Dachsbach

Telefon: 09163-997077

info@adler-apotheke.online 

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Ansbacher Str. 21

91413 Neustadt / Aisch

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Mo-Fr: 08:00 - 18:30

Sa: geschlossen


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emskirchen@frankenapotheken.de

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Mo-Fr: 08:00 - 19:00

Sa: 08:30 - 13:00


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wilhermsdorf@frankenapotheken.de

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Sa: 08:30 - 13:00